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Da giugno ad agosto 2022 i pazienti seguiti a livello domiciliare sono aumentati del 30 per cento rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente. Sul territorio cremonese 28 professionisti operano a pieno regime, attivi 6 giorni su 7 per 12 ore al giorno.
«Quando ci sono loro, sto sempre bene». Con i suoi ottantaquattro anni, Angelo è una delle quasi ottocento persone assistite dagli infermieri di Famiglia e Comunità dell’Asst di Cremona. Oggi con lui ci sono Rosa e Deborah, infermiere professioniste: il tavolo del salotto è in parte occupato da dispositivi medici e documenti sanitari, una sorta di ambulatorio casalingo allestito per l’occasione, dove trovare il necessario per una valutazione complessiva dello stato di salute. Pressione, saturazione, glicemia, controllo del piano di terapia farmacologica e degli esami di controllo. Oltre all’assistenza sanitaria, conta l’ascolto: «Anche solo scambiare due parole – aggiunge Angelo – è un aiuto che mi cambia la giornata».
Anche Sara e Corinne sono Infermiere di Famiglia e di Comunità, in servizio già di prima mattina: «Durante le visite a domicilio siamo sempre in due – spiegano – in modo da abituare le persone alla nostra presenza. La fiducia è fondamentale, si guadagna un passo alla volta: entrare in casa significa entrare nella loro vita, bisogna farlo in punta di piedi».
«PRESENZA E ASSISTENZA GARANTITA»
Attivo dal gennaio 2021, il servizio territoriale di continuità assistenziale dell’Asst di Cremona è costituito da un’équipe di professionisti che provengono da diverse esperienze cliniche, sanitarie e sociosanitarie. Come spiega Paola Mosa, direttore Sociosanitario dell’Asst di Cremona, «Anche durante l’estate gli Infermieri di Famiglia non rallentano l’attività, anzi. Soprattutto nel periodo delle ferie, quando i disturbi legati al caldo e la solitudine rischiano di essere più insidiosi, garantiamo la presenza e l’assistenza dei nostri professionisti, sempre raggiungibili anche telefonicamente».
«È stato registrato un significativo incremento dei casi presi in carico», conferma Nadia Poli, direttore dell’Unità Operativa Servizi per la Fragilità dell’Asst di Cremona. «L’organico degli Infermieri di Famiglia e Comunità è quasi a completo regime, dei 31 previsti per la Asst di Cremona ne abbiamo ad oggi in servizio 28 (22 a Cremona e 6 a Casalmaggiore) impegnati quotidianamente nei percorsi di valutazione multidimensionale e di presa in carico di utenti cronico-fragili e disabili, gestiti in stretta sinergia con i medici di medicina generale, il terzo settore e gli assistenti sociali dei comuni».
Gli infermieri di famiglia sono attivi 6 giorni su 7 per 12 ore al giorno (dalle 7.30 alle 19.30). Nel corso del 2022, il servizio si è arricchito con progettualità innovative di presa in carico, come i progetti sperimentali di continuità assistenziale ad alta integrazione sociosanitaria per la gestione delle dimissioni protette da strutture riabilitative. A questi si aggiungono i percorsi di tele consulto e tele monitoraggio, oltre all’avvio di due sperimentazioni di servizi sociosanitari di prossimità con due importanti Comuni del territorio casalasco.
PAZIENTI A DOMICILIO AUMENTATI DEL 30 PER CENTO
A poco più di un anno dall’avvio del servizio, gli utenti in carico sono 773 per Cremona e 192 per l’area casalasca. Negli ultimi mesi si è registrato un significativo incremento delle richieste di presa in carico da parte dei Medici di Medicina Generale e del servizio ospedaliero di dimissioni protette.
«In base alla proiezione di questo trimestre (da giugno ad agosto), i pazienti seguiti a livello domiciliare dall’equipe degli Infermieri di Famiglia e Comunità sono aumentati circa del 30% rispetto al 2021». Così conferma Gianmario Pedretti (Process Owner UO Fragilità ASST Cremona): «Siamo particolarmente contenti di poter offrire ai nostri cittadini una risposta territoriale concreta e di qualità per situazioni di elevata fragilità per le quali il domicilio deve rimanere, sin dove possibile, il luogo privilegiato di cura».
Oltre alla presa in carico, gli Infermieri di Famiglia e Comunità effettuano vaccinazioni a domicilio e sono a disposizione presso il Punto Unico di Accesso (PUA) della Casa di Comunità di Soresina, per accogliere segnalazioni, richieste di assistenza o incontrare gli utenti e i loro famigliari.
«SEMPRE DISPONIBILI, ANCHE PER UNA TELEFONATA»
Dopo ventotto anni nella riabilitazione ospedaliera, Rosa Sora ha deciso di diventare Infermiera di Famiglia e di Comunità. «È stato come completare un percorso – spiega – mi ha dato l’occasione di vedere ciò che accade dopo le dimissioni dall’ospedale, quando il paziente riprende la propria quotidianità». Un passaggio spesso non scontato, soprattutto per chi non può sempre contare sulla presenza di un familiare: «Anche il semplice fatto di avere un infermiere che una o due volte alla settimana passa a casa per misurare la pressione e fare due chiacchiere si rivela un grosso aiuto. A volte siamo una valvola di sfogo, ci raccontano cose che non si sentono di dire ai figli per non preoccuparli o per paura di essere fragili».
Gli utenti sono in genere persone anziane o con fragilità, segnalate dai medici di famiglia, dagli assistenti sociali o dall’ospedale stesso attraverso il servizio dimissioni protette. Se si tratta di presone sole o con situazioni particolarmente complesse, è necessaria una valutazione multidimensionale a domicilio, che comprende tutti i bisogni della persona. Viene svolta in collaborazione con i medici di medicina generale, gli assistenti sociali, che talvolta si estendono all’ufficio di protezione giuridica o ad altri specialisti.
Lavorare a domicilio permette di osservare il contesto in cui le persone vivono e se possibile di migliorare la loro quotidianità. «Noi entriamo in punta di piedi – prosegue l’infermiera – cercando di rispondere ai bisogni che incontriamo quando ci accolgono in casa. A volte basta qualche semplice indicazione: spesso siamo il tramite tra gli utenti e i tanti servizi extra ospedalieri presenti sul territorio. C’è un mondo al di fuori dell’ospedale che le persone conoscono solo in parte, dalle esenzioni ai tanti piccoli servizi che potrebbero semplificar loro la vita. La nostra figura si occupa anche di questo, spesso non c’è bisogno di fare grandi cose per aiutare qualcuno».
Essere presenti è importante, soprattutto nei periodi festivi e durante l’estate, quando chi è solo rischia di rimanere ancora più isolato. «Siamo sempre disponibili, anche solo per una telefonata», sottolinea Rosa. «Tutti gli utenti hanno il numero fisso della sede centrale e il nostro cellulare; se chiamano c’è sempre qualcuno che risponde, anche via WhatsApp. Ci siamo sempre».
«SIAMO COME NODI»
Per Sara Casagrande, questa è la prima esperienza sul campo. Dopo la laurea triennale e in parallelo alla specializzazione, a dicembre 2020 ha iniziato a lavorare come Infermiera di Famiglia e di Comunità sul territorio cremonese. «È molto diverso rispetto al tirocinio svolto in ospedale», afferma. «Mi ha permesso di vivere la professione a 360 gradi: la gestione del territorio richiede una grande capacità organizzativa e gestionale. Lavori a tu per tu con l’utente, che va seguito in ogni aspetto: dalla prenotazione delle visite alla comprensione di ciò che sta succedendo».
In molti casi «la chiave è la creatività – svela Sara – intesa come la capacità d’inventare e reinventare soluzioni adatte al paziente, dai promemoria per l’assunzione delle terapie farmacologiche alla gestione degli esami da prenotare». Le idee non mancano, ma per trovare quella giusta occorre conoscersi: «Ogni persona è un mondo nuovo, non sai mai in che territorio arrivi… Finché non diventi di famiglia».
Così è stato con un suo paziente, incontrato circa un anno fa: «Ricordo il tavolo completamente ricoperto di farmaci e documenti. Non sapeva che medicine prendere né che esami fare, spesso aveva saltato controlli e rifiutava ogni genere di aiuto. Insieme abbiamo ricostruito la cartella medica e organizzato tutto ciò che serviva per una presa in carico efficace. Ad un anno di distanza, il tavolo è libero e la documentazione personale è ben sistemata in una cartelletta: lui sta meglio, e questa è stata una grande soddisfazione».
Spesso le visite si svolgono in tandem: «Siamo quasi sempre in due, in modo che il paziente non sia mai scoperto e conosca il volto di chi lo assiste. Sta a noi adattarci a lui: cerchiamo di non imporci, proponendo soluzioni utili ed efficaci. Siamo come nodi, ci occupiamo di tirare le fila per cercare di renderli autonomi e migliorare la qualità della loro vita. È qualcosa che va costruito da zero».
COME SI ATTIVA IL SERVIZIO
Il servizio può essere attivato dal medico di medicina generale, dal pediatra o da un operatore Usca.
CONTATTI
Telefono: 0372 408533
E-mail: centrale.ifec@asst-cremona.it
